Приложение 1
к Методике

Образец бланка

Лицевая сторона

-----------------------------------------------------------------¬
¦ ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ¦
¦ Управление жилищно - коммунального хозяйства и благоустройства ¦
¦ ¦
¦ Карточка регистрации/учета собаки ¦
¦ ¦
¦Собака: кличка ____________________________________________
¦порода ________________________ пол _____ дата рождение _____
¦окрас ___________________________________________________
¦особые приметы _________________________________________
¦Наличие дрессировки: ¦
¦дисциплинарная __________________________________________
¦________________________________________________________
¦ (название курсов, кем выдан диплом, N, дата выдачи) ¦
¦специальный ____________________________________________
¦_______________________________________________________
¦ (название курсов, кем выдан диплом, N, дата выдачи) ¦
¦Регистрационный (учетный) номер _____________/____________
¦Идентификационный номер _______________________________
¦Дополнительные сведения о животном ______________________
¦________________________________________________________
¦Владелец _______________________________________________________¦
¦ (Ф.И.О., наименование организации) ¦
¦Паспорт: _______________ (серия) _________________ (номер) ¦
¦Адрес: ________________________________________________________
¦Регистрационное свидетельство и удостоверение выданы: __________¦
¦______________. ¦
¦(дата выдачи) ¦
¦Регистрационное удостоверение и свидетельство получил, ¦
¦с правилами содержания собак в г. Москве ознакомлен ____________¦
¦ (подпись ¦
¦_________________. ¦
¦владельца собаки) ¦
¦Организация, осуществившая регистрацию, ________________________¦
¦ (код, присвоенный ГСИЦ) ¦
¦Подпись ответственного лица: __________________/_______________/¦
¦Проведение учетов: ¦
¦ ¦
¦--------T----T----T----T----T----T----T----T---T---T---T---T---¬¦
¦¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+¦
¦¦Подпись¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦+-------+----+----+----+----+----+----+----+---+---+---+---+---+¦
¦¦Код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦¦орг-ции¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦

Оборотная сторона

-----------------------------------------------------------------¬
¦ ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ ¦
¦ Объединение ветеринарии г. Москвы ¦
¦ ¦
¦ Карточка регистрации/учета собаки ¦
¦ ¦
¦ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ИММУНИЗАЦИЯ: ¦
¦ ¦
¦ Проведение вакцинаций против бешенства: ¦
¦---------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T--------¬¦
¦¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦
¦¦Тип ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦¦вакцины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦
¦¦Печать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦¦Вет. вр.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---------¦
¦ ¦
¦ Проведение вакцинаций против лептоспироза: ¦
¦---------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T--------¬¦
¦¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦
¦¦Тип ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦¦вакцины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦
¦¦Печать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦¦Вет. вр.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---------¦
¦ ¦
¦ Проведение вакцинаций против зоонозов: ¦
¦---------T----T----T----T----T----T----T----T----T----T--------¬¦
¦¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦
¦¦Тип ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦¦вакцины ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦+--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+--------+¦
¦¦Печать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦¦Вет. вр.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦L--------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+---------¦
¦ ¦
¦Отдел городской фауны УЖКХиБ тел. _______________¦
¦Объединение ветеринарии г. Москвы тел. _______________¦
¦Справочно - информационная служба ГСИЦ тел. _______________¦
¦Служба экстренной помощи животным тел. _______________¦

Кольцо кинологических сайтов

Следующий